РОДЫ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

О головном или тазовом предлежании имеет смысл говорить после 32 недель, то есть когда будет сформирован нижний маточный сегмент. До 32 недель, особенно в 20-28 недель вообще нет смысла рассуждать о головном или тазовом предлежании, так как плод интенсивно шевелится и меняет своё положение несколько раз в день. До 32 недель практически каждый четвертый младенец размещается ногами или тазовым концом вниз. А вот после 32 недель частота тазового предлежания составляет 3-4%, то есть в основном малыши рождаются головкой вниз. Интересный факт, что чаще тазовое предлежание наблюдается при преждевременных родах и у детей с пороками развития. Да и после 32 недель до 36, ребёнок может активно шевелиться в матке, и есть все шансы, что он примет головное предлежание.

А вот после 36 недель уменьшается количество околоплодных вод и вес самого ребёнка уже с каждым днём все больше и больше, поэтому как правило тазовое предлежание уже остаётся до родов.

Почему формируется тазовое предлежание плода?

• Преждевременные роды. В сроке 28-30 недель, например до 40% плодов находятся в тазовом предлежании. Поэтому если женщина рожает раньше срока, риск тазового предлежания достаточно высок, а к 36-37 неделям только 3-4% плодов остаются в тазовом предлежании. А вот уже к 38-40 неделям - только 1% детей.

Виды тазового предлежания. Существует несколько классификаций:
Классическое чисто ягодичное предлежание. Возможны естественные роды. Ребёнок лежит попой вниз, тельце сложено пополам, ножки разогнуты, ступни на уровне лица.
Смешанное ягодичное. Ребёнок сидит на корточках.
При влагалищном осмотре определяются ягодицы и стопки плода.
Ножное предлежание. Является абсолютным показанием к кесареву сечению. Когда к месту выхода из матки предлежат стопки малыша.

Диагностика тазового предлежания.
Ультразвуковое скрининговое исследование в 3 триместре беременности ( в 32-34 недели). На УЗИ важно определить:

• Вид тазового предлежания (чистоягодичное, смешанное или ножное). Малыш может продолжать активно шевелиться и менять своё положение и соответственно вид тазового предлежания.

• Вес плода. Либо малый вес (недоношенность, задержка роста плода, когда его вес менее 2500 кг), либо вес ребёнка 3600 г и более - являются показаниями к КС.
• Определение наличия пороков развития плода. Как я уже отмечала, часто тазовое предлежание выявляется при наличии у плода пороков развития.
• Разгибательное положение головки плода. При УЗИ измеряется угол между затылком и позвоночником ребёнка. Разгибание головки малыша в совокупности с тазовым предлежанием может служить показанием к операции кесарева сечения из-за риска запрокидывания ручек.

Наличие препятствий, мешающий вставлению головки плода, что приводит к расположению в проекции выхода из полости матки меньшего по объёму тазового конца - предлежание плаценты и предлежание петель пуповины, миоматозный узел. Эти препятствия также вынуждают роды заканчивать путём операции КС.

Акушерский наружный осмотр. Менее информативный, чем УЗИ.

В настоящее время существует протокол, определяющий, каким пациенткам с тазовым предлежанием показаны ЕР, а каким КС.
Всех женщин с тазовым предледанием мы разделяем на 2 группы: кто без риска для себя и плода может рожать естественно; кому показано КС.

Кому показано КС при тазовом предлежании?


Сразу надо понимать, что риск травматизма при ЕР в тазовом предлежании выше, чем в головном в 9-10 раз.

• Вес ребёнка 2500 г и менее; и наоборот, вес ребёнка более 3600.
• Ножное предлежание большое количество пособий, которое требуют такие роды повышает риск травматизации плода при ЕР.
• Разгибательное положение головки плода приводит к проблемам к рождению головки и запрокидываемую ручек.
• Узкий таз
• Предлежание плаценты.
• Настоятельное желание женщины даже при чисто ягодичном предлежании. Ягодичное предлежание плода не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Если ребёнок идёт ногами вниз, тогда это показание к кесареву сечению.

Если ребёнок в чисто или смешанном ягодичном предлежании - роды через естественные родовые пути возможны. При этом у него должен быть вес не более 3600, не менее 2500 и согнута головка.

Таким образом до половины женщин с тазовым предлежанием может рожать через естественные родовые пути, и у 80% из них так и происходит, то есть они рожают сами и не возникает необходимость в родах проводить экстренную операцию кесарева сечения. Сама по себе беременность при тазовом предлежании не отличается от таковой при головном. Отличается течение родов.

Осложнения родов в тазовом предлежании.
Как правило, тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, а они сами по себе отличаются высокими рисками и осложнениями. Поэтому тазовое предлежание у недоношенных младенцев - это показание к КС.

Понятно, что при родах в головном предлежании, ребёнок идёт по родовым путям своей большей частью ( головкой), поэтому если родилась головка, рождение меньшего по объёму , мягкого тазового конца не представляет проблем.
А когда первым рождается тазовый конец ( более мягкая и меньшая по объёму часть плода ), головка может застрять в родовых путях, что происходит до 5% случаев, и представляет особую опасность для состояния ребёнка ( так как ножки и туловище уже рождены).

Следующим осложнением ЕР в тазовом предлежании является запрокидывание ручки или ручек, что также может привести к проблемам с рождением головки , которая в таких ситуациях как правило разогнута, а не согнута, асфиксии, повреждению плечевого нервного сплетения.

Также может быть повреждение шеи плода и спинного мозга, что крайне редко и причина этому - неправильное ведение родов.
У 8-10% женщин может наблюдаться выпадение петель пуповины, особенно при ножном и смешанном ягодичном предлежании ( когда плод сидит по-турецки). Также пуповина может быть зажата мелкими частями плода, что может привести к асфиксии. На своей практике я видела женщину с попыткой домашних родов, приехавшую в роддом с выпавшей пуповиной при ножном предлежании и к сожалению, интранатальной гибелью плода.

Что же можно сделать, чтобы помочь малышу развернуться и родиться в головном предлежании?
Есть комплексы упражнений, выполняемые в домашних условиях, но к сожалению малоэффективные, есть специальные акушерские методики, но они применяются редко ( так как мало врачей ими владеет) и выполняются они только в условиях стационара.
Обычно попытки развернуть малыша следует проводить в сроке от 32 до 37 недель, после 37 недель количество вод уменьшается, ребёнок увеличивается в массе и развернуться ему очень сложно.

Медицинские методы разворота ребёнка на головку.
Проводятся только в стационаре. Внешний или наружный акушерский поворот. Применялся ещё в царской России. Позволяет развернуть малыша из тазового предлежания в головное. Проводился ранее в 32-37 недель только под контролем УЗИ в условиях развернутой операционной в роддоме. В настоящее время - в оптимальном сроке 37 недель.

За рубежом пришли к выводу, что внешний или наружный поворот плода лучше проводить в сроке 36-37 недель у первородящих и в 38 недель у повторнородящих, так как попытка развернуть плод раньше затем приводила к обратному возвращению плода в тазовое предлежание . Повторные попытки уже не давали результата. Более того, даже если возникали осложнения, срок 36-37 недель был более приближен к доношенному при необходимости экстренного КС.

Осложнения при наружном или внешнем акушерском повороте.
В процессе поворота мы не можем со 100 % гарантией исключить обвитие пуповины вокруг туловища, ножек и ручек плода. Чётко на УЗИ видно обвитие только вокруг шеи плода. Поэтому при наружном повороте мы можем привести к натяжению пуповины. В связи с этим очень важно наружный поворот проводить под контролем УЗИ и под непрерывным КТГ контролем за сердцебиением плода.
Поворот проводится не для того, чтобы любыми путями перевернуть ребёнка, а для того, чтобы дать попытку малышу перевернуться и занять более физиологичное для родов головное предлежание. Если в процессе поворота меняется сердцебиение ребёнка, поворот прекращается, и ребёнок остаётся в тазовом предлежании.

Кроме этого, так как поворот осуществляется в сроке 36-38 недель, повышение тонуса матки может приводить к развитию родовой деятельности или преждевременному излитию околоплодных вод. Поэтому пациентка должна быть готова к началу родовой деятельности, но даже если произошло преждевременное излитие вод, а поворот мы совершили, женщина далее рожает через естественные родовые пути. Применение современных спазмолитиков и токолитиков помогает максимально расслабить матку и повышает успех поворота.

Обязательным является контроль за состоянием плода с помощью КТГ. В процессе наружного поворота ягодицы плода поднимаются над лоном, головка плода сгибается; плод как бы совершает кувырок с помощью рук акушера и его помощника. Если поворот произошёл успешно, женщина может быть выписана домой дожидаться родов.

Зачем совершать наружный поворот, не проще ли обойтись кесаревым сечением?
Во-первых, ЕР более естественны и физиологичны для матери и плода, во-вторых , КС имеет свои осложнения. Помимо этого, ребенок , не проходя через естественные родовые пути, может иметь проблемы с дыханием даже в доношенном сроке.

Какова статистика успешности наружного акушерского поворота?
У первородящих - 60% успеха, у повторнородящих - практически 100%. Однако в РФ наружный поворот - редкое явление из-за высокого риска осложнений и малого опыта врачей.

Внутренний поворот проводится только в родах.
Внутренний поворот применяют только при родах двойней, на втором плоде при рождении первого ребёнка в головном предлежании. Но сам метод крайне опасен отслойкой плаценты и асфиксией, поэтому применяется крайне редко. И та и другая методики в России применяются редко, так как мало врачей ими владеют, за счёт активного применения КС при тазовом предлежании.

Существует методика американского врача Лари Вебстера, позволяющая расслабить мышцы передней брюшной стенки и матки, что способствует естественному развороту плода в головное предлежание. Методика проводится также в сроке 36-37 недель. Метод внутриутробного давления Вебстера – или просто техника Вебстера – была разработана для восстановления нормального тазового баланса и функционирования, и считается, что она способствует самостоятельному повороту малыша в правильное положение.
Техника Вебстера включает в себя две вещи – во-первых, она гарантирует, что крестец и тазовые кости сбалансированы и правильно расположены. Если эти кости остаются не выправленными, это препятствует перемещению малыша в головное предлежание.

Во-вторых, этот метод помогает уменьшить напряжение круглых связок, которые поддерживают матку, освободив и расслабив их. Как только эти связки будут ослаблены, у малыша будет больше пространства для передвижения, что позволят ему принять перед родами правильное положение.
Имейте ввиду, что техника Вебстера является процедурой, поэтому вам понадобится посещать специалиста (мануального терапевта) хотя бы три раза в неделю в течение последних недель беременности. Убедитесь, что процедуры проводит квалифицированный мануальный терапевт, который практикует лечение беременных женщин с ягодичным предлежанием плода.

Немедицинские методы.
Это комплекс упражнений, выполняемых женщиной в домашних условиях. Существует огромное число предложений от мануальных терапевтов, тренеров по йоге и т д. Доказательная медицина подтверждает, что эффективность этих упражнений крайне мала, однако они совершенно безопасны. Все существующие техники и упражнения не имеют каких-либо явных преимуществ друг перед другом.

Существует представление, что ребёнку легче перевернуться, находясь в горизонтальном положении, когда на него не действует сила земного притяжения. Находясь в горизонтальном положении ( можно при нахождении мамы в коленно-локтевой позе), беременная должна раскачиваться ( представьте машину, которая застряла и которую надо раскачивать). Мама может наклоняться и подтягивать колени к животу, меняя объём матки и создавая для ребёнка неудобное положение. Это заставляет плод переворачиваться.

Активно гимнастикой не рекомендуется заниматься при многоплодной беременности, при угрозе преждевременных родов и наличии преждевременных родов в анамнезе. Женщина в течение 10 минут лежит на спине с ногами, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах , поджатыми к животу. Затем проводится поворот на бок на 180 градусов, сначала в одну сторону, затем в другую. Упражнение проводится 3 раза в день.

Упражнение в позе на четвереньках ( на коленях и локтях). Приводим левое колено к животу и вытягиваем ножку назад, и снова приводим левое колено к животу. Если спинка ребёнка отклонена влево, все движения делаем левой ногой, если вправо - правой. Можно закинуть колено на мяч стоя в позе на четвереньках и как бы приседать на своё колено. Всегда больше подходов должно быть с той стороны, с которой лежит спинка плода, то есть со стороны позиции плода. Стоя на коленях и сгибая руки в локтях, наклоняем корпус тела то к левому, то к правому колену, но преимущественно к левому ( как бы раскачиваясь). Повторяйте это упражнение в течение 5-15 минут дважды в день. Старайтесь делать это на голодный желудок, иначе после него вас будет немного тошнить.

Женщина лежит на спине, ноги на фитболе, медленно и плавно поднимает таз вверх, и совершает тазом покачивающие движения, не прижимая таз к полу . Совершая несколько движений, затем опускаем таз на пол и отдыхаем. Повторяем упражнение. Можно покачивать тазом из стороны в сторону. Выполняйте данное упражнение три раза в день по десять-пятнадцать минут, на голодный желудок и в периоды, когда ребенок активен. Старайтесь расслабиться и глубоко дышать во время его выполнения и не напрягайте мышцы брюшного пресса.

Выполните переворачивание с наклоном вперед (упражнение «мама вверх ногами»). Это упражнение аналогично упражнению колено к груди, но чуть более экстремальное. Начните с положения колени к груди на кровати или на верхней ступени лестницы. Осторожно поставьте свои ладони на пол (если вы находитесь на кровати) или на две или три ступени ниже (если вы используете лестницу). Не забывайте подбирать подбородок, так как это поможет расслабить мышцы таза. Будьте очень осторожны при выполнении этого упражнения, так как ваши руки могут соскользнуть. Пусть партнер поможет вам принять положение и во время выполнения упражнения руками поддерживает за плечи. Сохраняйте это положение до тридцати секунд. Имейте в виду, что лучше повторять упражнение часто (3-4 раза в день), чем удерживать положение в течение более длительного времени

Посещение бассейна. Плавание, выполнение приседаний и переворотов в бассейне может помочь малышу самостоятельно перевернуться в положение головкой вниз.

Техника дыхания. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленях. Носом вдох, живот надувается, затем медленно носом выдох - живот сдувается. Можно использовать как отдых между другими управлениями.

Психологическая подготовка и гипнотерапия. Беременная представляет как малыш поворачивается в животе, рассматривает специальные картинки. Гипнотерапия, как правило, использует двухсторонний подход к поворачиванию плода. Во-первых, мать будет введена в состояние глубокой релаксации. Это поможет расслабиться мышцам таза и расшириться нижней части матки, способствуя повороту малыша. Во-вторых, мать использует технику визуализации, чтобы представить, как малыш переворачивается правильным способом.

Музыкальная терапия. Конечно эффективность ее под сомнением, но техника очень забавна. Предлагается прикладывать наушники со звучащей музыкой вниз живота, чтобы ребёнок разворачивался головой в сторону источника музыки.

Методика горячее-холодное. Применение чего-нибудь холодного на верхнюю часть матки и чего-то теплого на нижнюю ее часть может подтолкнуть вашего малыша отодвигаться от ощущения холода по направлению к теплому, переворачиваясь в правильное положение.
Чтобы выполнить это упражнение, поместите пакет со льдом или упаковку замороженных овощей поверх живота, вблизи головки малыша. Малыш начнет уклоняться от холода и поворачиваться, чтобы найти теплое, более удобное положение. Применение пакета со льдом в ванной, с нижней частью живота погруженной в горячую воду, является отличным способом применения этой техники, так как малыш будет тяготеть к теплу. Как вариант, вы можете поместить пакет с теплом или грелку на нижнюю половину живота. Этот метод тепла и холода абсолютно безопасен, поэтому его можно применять сколько угодно часто и продолжительно, как вы пожелаете. Многие женщины предпочитают использовать пакеты с теплом или холодом на свой живот во время выполнения наклона зада.

Метод прижигания. Прижигание – традиционный китайский метод, использующий сжигание трав для стимуляции биологически активных точек. Чтобы повернуть ребенка с ягодичным предлежанием, трава под названием полынь обыкновенная сжигается около точки BL 67, расположенной рядом с внешним углом пятого ноготка на ноге (на пальце ноги малыша). Считается, что эта техника повышает уровень активности ребенка, тем самым стимулируя его самостоятельно перевернуться в головное предлежание. Прижигание, как правило, выполняется иглотерапевтом (иногда в дополнение к традиционному иглоукалыванию) или квалифицированным врачом китайской медицины.

О родах при тазовом предлежании.
Понятно, что невозможно исключить КС при тазовом предлежании, так как существует , например ножное предлежание, ЕР при котором связаны с чрезвычайным риском. ЕР при тазовом предлежании возможны у женщин с чистоягодичным предлежанием и доношенным сроком беременности. При этом учитывается вес ребёнка ( не должен быть более 3600 и менее 2500), размеры таза ( у женщины не должно быть узкого таза), должна быть хорошая родовая деятельность , так как исключено применение окситоцина при развитии слабости родовой деятельности. Женщина должна быть проинформирована о всех рисках, роды могут закончиться КС при возникновении осложнений и отклонении родовой деятельности от нормального течения.


Действительно ли КС повышает частоту благоприятного исхода при тазовом предлежании?
До середины прошлого века КС проводилось крайне редко, так как сопровождалось большим процентом осложнений. Поэтому роды в тазовом предлежании велись в основном через естественные родовые пути. Процент смертности новорождённых при этом достигал 5-7%. Согласно статистическим данным, частота КС при тазовом предлежании в Америке составляет 85-90%
Право выбора должно прежде всего оставаться за женщиной! И в любом случае, она должна быть проинформирована обо всех возможных осложнениях.

Самостоятельно рожать следует женщинам с чисто ягодичным предлежанием, при соблюдении определённых условий: хорошая родовая деятельность, отсутствие узкого таза, доношенный срок беременности, вес ребёнка не более 3600 и не менее 2500.
Конечно, на своей практике я вела третьи роды с чисто тягодичным предлежанием, прекрасной родовой деятельностью и ребёнок родился весом 4100 без всяких осложнений. Но это все индивидуально. Должно учитываться много факторов, прежде всего - безопасность для матери и малыша.

К сожалению, профилактики тазового предлежания не существует, также никто не даст 100% гарантию, что выполнение упражнений поможет плоду развернуться. В любом случае - ЕР в тазовом предлежании - роды повышенного риска, которые должны вестись только в условиях стационара грамотными врачами.